Foi demitido ou se aposentou e quer manter o plano de saúde? Veja os seus direitos

O direito depende de você ter pago parte do plano, o que a lei chama de contribuição. Pela Resolução Normativa 488/2022 da ANS, contribuição é qualquer valor que o empregado pagava para custear parte ou todo o plano, inclusive com desconto em folha. Não contam o que você pagava pelos dependentes e agregados nem a coparticipação, aquele valor cobrado a cada consulta ou exame. Por isso, o primeiro documento a procurar é o contracheque: se havia desconto mensal do plano, você contribuía.

Se a empresa pagava tudo sozinha, o STJ decidiu, no Tema 989, que não há direito de continuar, salvo se o contrato do plano ou um acordo ou convenção coletiva de trabalho garantir. Vale ler a convenção do seu sindicato: a lei diz que o direito não exclui vantagens conquistadas em negociação coletiva.

E se você pagava antes, mas não pagava mais na hora da saída? A RN 488 diz que o direito continua, na proporção do tempo em que você efetivamente contribuiu. A regra vale para planos contratados depois de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998.

Quem ficou de fora da regra dos arts. 30 e 31 ainda tem uma saída. Quem foi demitido por justa causa, pediu demissão ou terminou o contrato de experiência pode usar a portabilidade de carências e contratar outro plano sem cumprir de novo as carências. Veja a seção sobre portabilidade.

Demitido sem justa causa. O prazo é de um terço do tempo em que você ficou no plano contribuindo, com no mínimo 6 meses e no máximo 24 meses. Alguns exemplos: quem contribuiu por 3 anos (36 meses) fica 12 meses; quem contribuiu por 1 ano fica 6 meses, porque esse é o mínimo; quem contribuiu por 9 anos fica 24 meses, porque esse é o máximo. Quando a conta dá número quebrado, a ANS manda fazer o arredondamento para cima.

Aposentado com 10 anos ou mais de contribuição. O direito não tem data para acabar. O STJ, no Tema 1034, fala em manutenção por tempo indeterminado nesse caso. Ele só termina nas hipóteses da lei, como um novo emprego com plano.

Aposentado com menos de 10 anos. Vale um ano para cada ano em que pagou. A ANS dá o exemplo de quem contribuiu por 10 meses: fica 10 meses no plano.

Se a empresa trocou de operadora ao longo dos anos, os períodos se somam. A RN 488 manda contar o tempo com todas as operadoras contratadas pelo empregador, e o STJ, no Tema 1034, decidiu que a troca de operadora, de forma de custeio ou de valores não interrompe a contagem dos 10 anos.

Pagamento integral quer dizer a sua parte somada à parte da empresa. Se você pagava R$ 300 e a empresa pagava R$ 700, passa a pagar R$ 1.000 por mês, o valor inteiro do plano. A empresa pode, se quiser, continuar ajudando, mas não é obrigada.

O valor segue a tabela de custos por faixa etária do plano. A RN 488 obriga a operadora a mostrar essa tabela quando o empregado entra no plano e a deixá-la disponível para consulta a qualquer tempo. Peça a tabela antes de responder à empresa, para saber quanto vai custar.

A cobertura não pode piorar. A ANS define as mesmas condições como mesma cobertura, mesma rede de hospitais e médicos, mesmo padrão de quarto na internação, mesma área geográfica e a mesma coparticipação, se houver. A empresa pode escolher entre deixar você no mesmo plano dos empregados ativos ou contratar um plano exclusivo para ex-empregados. No plano exclusivo, a cobertura é a mesma, mas o valor e o reajuste podem ser diferentes dos ativos.

Para o aposentado, o STJ, no Tema 1034, decidiu que ativos e inativos devem ficar num plano coletivo único, com as mesmas condições, e que o valor a pagar pode ser obtido somando a sua parte com a parte que a empresa paga pelos ativos. O STJ também decidiu que o aposentado não tem direito de ficar para sempre no mesmo plano: a empresa pode trocar de operadora ou de modelo, desde que mantenha as mesmas condições dos empregados ativos e permita a portabilidade de carências.

A RN 488 dá a você até 30 dias para escolher continuar no plano. O prazo conta da comunicação da empresa, que deve vir junto com o aviso prévio, trabalhado ou indenizado, ou com a comunicação da aposentadoria. O prazo só começa a correr quando a empresa avisa de forma clara que você tem esse direito.

Enquanto esses 30 dias correm, a empresa não pode pedir para excluir você do plano: segundo a ANS, o plano continua e quem paga é a empresa. E a operadora só pode aceitar a exclusão se a empresa provar que avisou você do direito. Exclusão sem essa prova sujeita a operadora a punição da ANS.

Na prática: se o aviso não veio, peça por escrito, por e-mail ou carta, que a empresa informe a sua opção de continuar no plano. Responda também por escrito e guarde a mensagem enviada, a resposta e a data.

O direito vale para todo o grupo familiar que estava no plano quando você trabalhava. Você pode manter todos, só uma parte ou ficar sozinho. Durante o período, a RN 488 também permite incluir um novo cônjuge e filhos.

Em caso de morte do titular, os dependentes que estavam no plano continuam com o direito, nas mesmas regras. O mesmo vale para os dependentes do aposentado que continuava trabalhando na empresa e morreu antes de usar o direito.

A ANS responde a essa dúvida nas perguntas frequentes da RN 488. A invalidez permanente garante o direito do aposentado, do art. 31 da Lei 9.656/1998, desde que a pessoa cumpra os requisitos, como ter contribuído para o plano. Na invalidez temporária, o contrato de trabalho fica suspenso, o vínculo com a empresa continua e a pessoa deve seguir no plano dos empregados ativos. Se a invalidez virar permanente, passa a valer o direito do aposentado.

Quem se aposentou e continuou trabalhando na mesma empresa usa o direito do aposentado no dia em que sair da empresa.

Pela RN 488, o direito acaba em três casos. O primeiro é o fim do prazo: um terço do tempo para o demitido, ou um ano por ano para o aposentado com menos de 10 anos. O segundo é a admissão num novo emprego que permita entrar num plano coletivo, empresarial, por adesão ou de autogestão. A ANS diz que a operadora pode pedir informações, mas só pode encerrar o plano se o novo vínculo for comprovado. O terceiro é quando a empresa decide cancelar o plano de todos, ativos e ex-empregados. Nesse caso, a operadora que vende plano individual deve oferecê-lo a vocês.

Fora desses casos, a operadora não deve tirar você do plano antes do fim do prazo. Se isso aconteceu, guarde a comunicação da exclusão e veja abaixo como reclamar.

Portabilidade de carências é mudar de plano sem cumprir de novo os prazos de carência que você já cumpriu. Segundo as perguntas frequentes da ANS, quem sai do plano da empresa pode usar a portabilidade por qualquer motivo de saída: demissão sem justa causa, justa causa, pedido de demissão, fim do contrato de experiência ou aposentadoria.

O prazo é de 60 dias, contados da exclusão do plano ou do dia em que você soube dela. Nesse caso, a ANS dispensa três exigências da portabilidade comum: estar com o plano ativo, ter um tempo mínimo no plano e escolher um plano de valor parecido com o do plano antigo. Se você estava no plano há menos de 300 dias, cumpre no plano novo só o que faltava das carências.

Quem usa o direito dos arts. 30 e 31 também pode fazer a portabilidade a qualquer momento, mas aí precisa cumprir as exigências comuns. A ANS diz que costuma ser mais vantajoso esperar o fim do período para fazer a portabilidade com as regras mais flexíveis. A operadora deve avisar você da exclusão e do direito à portabilidade.

Primeiro, reclame na operadora e anote o número do protocolo. Se não resolver, registre a reclamação na ANS informando esse protocolo, pelo Disque ANS, pelo atendimento eletrônico no site da agência ou num dos núcleos da ANS. A reclamação vira uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que a ANS manda para a operadora.

Segundo a ANS, questões de contrato, como cancelamento do plano e inclusão de dependentes, são demandas não assistenciais. Nelas, a operadora tem até 10 dias úteis para responder a você. Quando o problema é de cobertura, como uma cirurgia negada, o prazo é de 5 dias úteis. Para esse caso, veja o guia sobre plano de saúde que negou cirurgia, exame ou tratamento. Depois, a ANS pergunta se o problema foi resolvido. Se não foi, a reclamação pode ser analisada e a operadora pode receber advertência ou multa.

Quando a culpa é da empresa, que não avisou do direito ou se recusou a informar a operadora, junte a prova disso: a reclamação na ANS é contra a operadora, que só pode excluir você com a comprovação da comunicação.

A Lei 9.656/1998, no art. 30, trata de quem contribuía para o plano por causa do emprego e foi demitido ou exonerado sem justa causa. Exonerado é a palavra usada para quem deixa um cargo. Essa pessoa pode continuar no plano, nas mesmas condições de cobertura, desde que assuma o pagamento integral. O § 1º fixa o prazo de um terço do tempo de permanência, com mínimo de seis e máximo de vinte e quatro meses. Os §§ 2º e 3º estendem o direito ao grupo familiar e aos dependentes, em caso de morte do titular. O § 5º diz que o direito acaba com a admissão em novo emprego, e o § 6º, que a coparticipação não é contribuição no plano pago todo pela empresa.

O art. 31 trata do aposentado que contribuiu por pelo menos dez anos e, no § 1º, de quem contribuiu por menos tempo, à razão de um ano para cada ano de contribuição. A ANS regulamenta os dois artigos na Resolução Normativa 488/2022, em vigor desde 31 de março de 2022, que substituiu a antiga RN 279/2011.

Se a empresa não avisou, se a operadora excluiu você sem a comunicação, se negaram o direito a quem contribuía ou se cobraram um valor diferente do previsto, é possível pedir ao juiz que mantenha ou reative o plano. Quando há tratamento em curso, internação ou cirurgia marcada, pode ser pedida a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil, uma decisão rápida do juiz, que exige mostrar a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Tudo depende das provas: contracheques com o desconto do plano, a comunicação da empresa ou a falta dela, a sua resposta dentro dos 30 dias, o contrato do plano, a convenção coletiva e os protocolos. Se você não contribuía ou pediu demissão, o pedido tende a não prosperar. Cada caso depende das provas. Não há resultado garantido.