O plano de saúde negou atendimento por carência ou doença preexistente? Veja o que fazer

Esses prazos valem para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e para os adaptados à lei. Nos planos contratados antes de janeiro de 1999 e não adaptados, segundo a página de carência da ANS, vale o que está no contrato.

Há casos sem carência. No plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários, não há carência para quem pede a entrada em até 30 dias da assinatura do contrato ou da contratação pela empresa. No coletivo por adesão pode haver carência, e a ANS lista dois casos de isenção logo em seguida: a entrada em até 30 dias depois da assinatura do contrato e a entrada no aniversário do contrato. Confira no seu contrato se eles valem para o seu plano. No plano individual ou familiar, há carência.

A carência é contada uma vez só. No plano individual, o art. 13 da lei proíbe a recontagem de carências na renovação do contrato, que é automática. Se a operadora disser que a carência começou de novo só porque o contrato fez aniversário, peça a explicação por escrito.

O art. 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatório o atendimento de emergência e de urgência. Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, atestado pelo médico que atende. Urgência é o caso que resulta de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, isto é, na gravidez.

Para esses casos, a carência máxima é de 24 horas. O STJ resumiu isso na Súmula 597: a cláusula de carência para urgência ou emergência é considerada abusiva se passar de 24 horas da contratação. Na tabela de prazos máximos de atendimento da ANS, urgência e emergência aparecem com prazo imediato.

Há uma regra da ANS que limita a cobertura dentro da carência. Segundo a página da ANS sobre os tipos de plano, o plano só ambulatorial cobre a emergência até as primeiras 12 horas. E no plano hospitalar, se a pessoa ainda está cumprindo a carência de 180 dias, a cobertura de emergência é igual à do plano ambulatorial, sem internação depois das 12 horas iniciais. No plano referência, a ANS diz que a urgência e a emergência são atendidas por inteiro depois de 24 horas.

O STJ já tratou dessas 12 horas em dois sentidos. No plano só ambulatorial, a Terceira Turma considerou válido o limite das primeiras 12 horas, porque a Súmula 302 (que proíbe limitar no tempo a internação) vale para o plano hospitalar (REsp 1.764.859, de 2018). Já no plano hospitalar, mesmo sem obstetrícia, a Terceira Turma decidiu que o plano tem de cobrir o parto de urgência, com base no art. 35-C da Lei 9.656/1998 e na Resolução Consu 13/1998 (REsp 1.947.757, de 2022). Por isso, numa internação de urgência negada pela carência, o tipo de plano e o relatório médico decidem o caminho.

Se o hospital disser que a internação não está coberta por causa da carência, não saia sem nada: peça a negativa por escrito, peça ao médico um relatório do quadro e anote o horário em que o atendimento começou. Esses papéis mostram se o caso é mesmo de urgência ou emergência e ajudam na reclamação e, se for preciso, no pedido ao juiz. Se a negativa veio por outro motivo, e não pela carência, veja o guia sobre plano de saúde que negou cirurgia, exame ou tratamento.

Para o parto a termo, que é o parto no tempo normal da gestação, a carência pode chegar a 300 dias. A ANS deixa de fora desse prazo o parto prematuro e o parto que decorre de complicações da gravidez: esses casos são urgência e seguem a carência máxima de 24 horas.

Atenção ao tipo de plano. Só o plano hospitalar com obstetrícia cobre o parto. E, segundo a ANS, se a gestante ainda está na carência e precisa de atendimento por causa da gravidez, a cobertura é igual à do plano ambulatorial, sem internação além das 12 horas iniciais.

O bebê tem regra própria. Pelo art. 12, inciso III, da Lei 9.656/1998, no plano com obstetrícia o recém-nascido, filho natural ou adotivo, tem cobertura nos primeiros 30 dias depois do parto. E pode ser inscrito no plano como dependente sem carência, se a inscrição for feita em até 30 dias do nascimento ou da adoção. O filho adotivo com menos de 12 anos aproveita as carências que o pai ou a mãe já cumpriu (art. 12, VII). Nesses casos de inclusão em até 30 dias, a ANS também proíbe a operadora de alegar doença preexistente do bebê.

Doença ou lesão preexistente é aquela que você já sabia ter quando contratou o plano. Lesão inclui prótese, pino, marcapasso e outros materiais já implantados no corpo. Você informa isso na Declaração de Saúde, preenchida na contratação. Se quiser, pode pedir a Entrevista Qualificada, em que um médico ajuda a preencher; com médico credenciado à operadora, ela é sem custo, segundo a ANS.

Se você declarou a doença, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária, chamada de CPT. Ela suspende por até 24 meses, contados da contratação, só três coisas, e só quando ligadas à doença declarada: procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia como UTI e CTI, e procedimentos cirúrgicos. Consultas, exames comuns e todo o resto seguem cobertos depois da carência normal. No lugar da CPT, a operadora pode oferecer o agravo, um acréscimo na mensalidade em troca da cobertura completa, mas não é obrigada a isso.

No plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários, a ANS proíbe a CPT e o agravo para quem pede a entrada em até 30 dias do contrato ou da contratação pela empresa.

Pelo art. 11 da lei, depois de 24 meses de contrato é proibido excluir a cobertura da doença preexistente. E o ônus da prova, isto é, o dever de provar que você já sabia da doença, é da operadora. Veja a página da ANS sobre a cobertura parcial temporária.

Há casos em que a operadora nem pode alegar omissão. Se ela fez qualquer exame ou perícia em você na contratação, a ANS proíbe a alegação de omissão de doença ou lesão preexistente.

No STJ, a Súmula 609 diz que a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. O texto fala em seguro; a aplicação a cada plano de saúde depende do caso.

A Portabilidade de Carências permite contratar um plano novo sem cumprir carências nem cobertura parcial temporária de novo. As regras estão na Resolução Normativa RN 438/2018 da ANS. Os requisitos são: estar em dia com as mensalidades, ter o contrato ativo, ter um plano contratado a partir de 1999 ou adaptado à lei e cumprir um tempo mínimo no plano atual.

O tempo mínimo é de 2 anos na primeira portabilidade, 1 ano se você já entrou no plano atual por portabilidade, 3 anos se cumpriu cobertura parcial temporária por doença preexistente, e 2 anos se o plano novo tiver coberturas que o atual não tem. Se o plano coletivo foi cancelado, se o titular morreu, foi demitido ou se aposentou, ou se a pessoa deixou de ser dependente, basta estar em dia.

O caminho, segundo a página da ANS sobre portabilidade: consulte o Guia de Planos da ANS, escolha um plano compatível e gere o protocolo e o relatório de compatibilidade, que vale por 5 dias. Leve à nova operadora o relatório e os comprovantes de que está em dia e do tempo no plano. A nova operadora tem 10 dias para responder; se não responder, o pedido é aceito. Depois de entrar no plano novo, peça o cancelamento do antigo em até 5 dias e guarde o comprovante. Sem isso, a nova operadora pode exigir carências.

Primeiro, reclame com a própria operadora e anote o número do protocolo. Se o problema continuar, registre a reclamação na ANS pelos Canais de Atendimento ao Consumidor, informando esse protocolo. A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, enviada na hora à operadora.

A operadora tem até 5 dias úteis para resolver demandas ligadas ao atendimento, como negar procedimento ou exigir carência sem motivo, e até 10 dias úteis para as demais, como contrato e mensalidade. Depois, a ANS pergunta se o problema foi resolvido. Responda: a reclamação que continua sem solução pode ser analisada pela ANS, que pode aplicar advertência ou multa. Os detalhes estão na página da ANS sobre a NIP.

Se a negativa continua e a saúde não pode esperar, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. Ela exige mostrar a probabilidade do direito e o perigo de dano. Os documentos que mostram isso são a negativa por escrito, o relatório do médico, o contrato com a data de entrada e, no caso de doença preexistente, a Declaração de Saúde.

O Código de Defesa do Consumidor vale para os planos de saúde, salvo os de autogestão, segundo a Súmula 608 do STJ.

Se a carência ainda não acabou e o caso não é de urgência, a negativa pode ser legal. Cada caso depende do contrato, do quadro de saúde e das provas. Não há resultado garantido.