O reajuste do seu plano de saúde veio alto demais? Veja o que fazer

No plano individual ou familiar, contratado por pessoa física, é a ANS que fixa o percentual máximo do reajuste anual. Isso vale para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998. Os planos antigos, de antes de 1999 e não adaptados, seguem o que diz o contrato.

Pela tabela oficial da ANS, o teto é de 5,11% para os contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027. No ciclo anterior, de maio de 2025 a abril de 2026, foi de 6,06%. A operadora não pode cobrar acima disso.

Além do limite, a ANS explica que o reajuste só pode ser aplicado na data de aniversário do contrato e depois da autorização da ANS. A orientação dela é conferir o mês em que o plano foi assinado e ver se o aumento começou nesse mês, nunca antes. Na cartilha da ANS, o exemplo é simples: quem contratou em outubro só tem o aumento a partir de outubro do ano seguinte.

O percentual é calculado com uma fórmula pública: 80% vêm da variação das despesas com atendimento dos planos individuais e 20% da inflação (IPCA), sem o item plano de saúde. Os dados usados no cálculo ficam disponíveis no site da ANS.

O plano coletivo é contratado por uma pessoa jurídica. É empresarial quando a empresa oferece o plano aos empregados. É coletivo por adesão quando quem contrata é uma entidade profissional, classista ou setorial, como associação, sindicato ou conselho, muitas vezes com uma administradora de benefícios no meio. Nesses planos, a ANS não fixa o percentual do reajuste anual, mas impõe regras de cálculo e de transparência, que mudam com o tamanho do grupo.

Contrato com menos de 30 beneficiários. A operadora deve juntar todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários num grupo único e aplicar o mesmo percentual a todos. É o chamado agrupamento de contratos, que dilui o risco entre mais pessoas. A operadora divulga esse índice no site dela em maio, e ele vale até abril do ano seguinte, aplicado no mês de aniversário de cada contrato. Alguns contratos ficam fora do agrupamento, como os planos exclusivos para ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados.

Contrato com 30 beneficiários ou mais. O reajuste é definido por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou a administradora de benefícios. A operadora precisa justificar o percentual e entregar à contratante a memória de cálculo e a metodologia com pelo menos 30 dias de antecedência.

O que vale para todo coletivo. Segundo a página da ANS sobre reajuste de planos coletivos, o percentual aplicado deve ser informado no boleto de pagamento e na fatura. Depois da aplicação, você, como beneficiário, pode pedir formalmente a memória de cálculo e a metodologia à administradora ou à operadora, que têm até 10 dias para fornecer. Esse documento é a base para conferir se o aumento tem explicação.

O aumento por idade tem as mesmas regras no plano individual e no coletivo. Ele só pode acontecer se o contrato trouxer, desde o início, as faixas etárias e o percentual de cada uma (Lei 9.656/1998, arts. 15 e 16, IV). As faixas dependem da data em que o plano foi contratado, segundo a página da ANS sobre faixa etária:

E depois dos 60 anos? O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º) proíbe a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Nos planos contratados a partir de 2004, a última faixa é a de 59 anos ou mais: na prática, o último aumento por idade acontece aos 59 anos. Depois disso, continua só o reajuste anual, no mês de aniversário do contrato.

O STJ, no Tema 952, decidiu que o reajuste por faixa etária no plano individual é válido com três condições: estar previsto no contrato, seguir as normas da ANS e não usar percentuais desarrazoados ou aleatórios. Percentual sem base atuarial que pese demais para o consumidor ou discrimine o idoso não vale. No Tema 1016, estendeu essas regras aos planos coletivos e explicou que a variação acumulada entre as faixas se calcula pela fórmula matemática, e não pela simples soma dos percentuais. Um aumento muito alto aos 59 anos, por exemplo, pode ser comparado com essa conta.

Se algo não bate, peça a explicação por escrito, pela central da operadora ou da administradora, e guarde o protocolo. Se você não tem o contrato, peça uma cópia: a lei manda que ele traga com clareza as faixas etárias e os critérios de reajuste (Lei 9.656/1998, art. 16, IV e XI).

1. Na operadora. A ANS orienta reclamar primeiro com a operadora e anotar o número do protocolo de atendimento. No plano por adesão, a reclamação pode ir também à administradora de benefícios.

2. Na ANS. Se o problema não for resolvido, registre a reclamação nos canais de atendimento da ANS, informando o protocolo da operadora. Ela vira uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), enviada automaticamente à operadora. Reclamação sobre mensalidade e reajuste é uma demanda não assistencial: a operadora tem até 10 dias úteis para responder. Depois, você recebe um e-mail para dizer se o problema foi resolvido; responda, porque a reclamação sem resposta é encerrada. Segundo a ANS, oito em cada dez demandas são resolvidas pela NIP.

3. No Procon. Quando houver relação de consumo, o Procon da sua cidade ou do seu estado também recebe reclamações de consumidores. Leve o contrato, os boletos e os protocolos.

Se o problema não é o reajuste, mas uma cirurgia, um exame ou um tratamento recusado, veja o guia sobre o plano de saúde que negou cobertura. Para guardar as conversas com a operadora, veja quando o print vale como prova.

A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, diz no art. 15 que a mensalidade só pode variar por idade se as faixas etárias e os percentuais estiverem previstos no contrato inicial, conforme as normas da ANS. O art. 16 exige que o contrato indique com clareza as faixas e os percentuais (inciso IV) e os critérios de reajuste e revisão da mensalidade (inciso XI). O art. 13 proíbe, no plano individual, a suspensão ou a rescisão unilateral, salvo por fraude ou por falta de pagamento por mais de 60 dias nos últimos 12 meses, com aviso até o 50º dia de atraso.

O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) protege quem tem 60 anos ou mais e, no art. 15, § 3º, proíbe a cobrança de valores diferenciados em razão da idade nos planos de saúde.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica quando houver relação de consumo. No Tema 1016, o STJ ressalvou que ele não se aplica às entidades de autogestão, aqueles planos mantidos pela própria empresa ou entidade para o seu grupo.

Se a reclamação não resolveu, a ação revisional pede ao juiz que revise o reajuste e fixe o valor correto da mensalidade. Esse caminho costuma ser discutido em quatro situações. O percentual do plano individual passou do teto da ANS. O aumento começou antes do aniversário do contrato. O aumento por idade não estava no contrato ou não respeita os limites da ANS. Ou o percentual não tem base atuarial, nos termos do Tema 952 do STJ.

Junto com a revisão, pode ser feito o pedido de devolução do que foi pago a mais. No Tema 610, o STJ decidiu que esse pedido prescreve em 3 anos, pelo Código Civil de 2002. Por isso, não deixe passar muito tempo e guarde os boletos.

Se o aumento ameaça a continuidade do plano, por exemplo de alguém em tratamento, pode ser pedida a tutela de urgência, uma decisão rápida do juiz antes do fim do processo. O Código de Processo Civil (art. 300) exige elementos que mostrem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Não há resultado garantido. Cada caso depende do contrato, do tipo de plano, dos percentuais aplicados e das provas.