O plano de saúde negou ou limitou a terapia do seu filho autista? Veja o que fazer

Pelas regras da ANS, as consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta indicadas para a criança autista têm cobertura em número ilimitado, e o plano deve oferecer profissional apto a aplicar o método ou a técnica que o médico indicou.

A ANS é a agência do governo que regula os planos de saúde. A lista do que o plano é obrigado a cobrir se chama Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e hoje está na RN 465/2021 (RN é a resolução normativa, a regra que a ANS publica). O rol vale conforme a segmentação do plano, isto é, o tipo de cobertura que você contratou, como ambulatorial ou hospitalar.

Segundo o Parecer Técnico 39/2024 da ANS, a RN 469/2021 garantiu a quem tem transtorno do espectro autista (TEA) sessões em número ilimitado com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, somadas às sessões com fisioterapeuta, que já não tinham limite. Depois, a RN 541/2022 tirou as condições extras, chamadas diretrizes de utilização, das consultas e sessões com esses quatro profissionais. Desde então, elas têm cobertura em número ilimitado para qualquer paciente, quando indicadas pelo profissional assistente.

A RN 539/2022, em vigor desde 1º de julho de 2022, acrescentou o § 4º ao art. 6º da RN 465/2021. Para os transtornos globais do desenvolvimento, que incluem o autismo (código CID F84), o plano deve oferecer atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. A ANS diz que cabe ao médico escolher o método. Se o médico não indicar nenhum, quem decide é o terapeuta.

A cobertura tem condições, segundo o mesmo parecer: prescrição do médico assistente; atendimento em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, o atendimento a distância; método aplicado dentro de uma consulta ou sessão prevista no rol; e profissional de saúde habilitado. Por isso, a ANS diz que não têm cobertura obrigatória o atendimento em casa, na escola ou em outros ambientes, nem o feito por quem não é profissional de saúde. Nos planos antigos, contratados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/1998, a cobertura só é obrigatória se o contrato prever.

A RN 566/2022 da ANS fixa prazos máximos de atendimento. Para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta, o prazo é de até 10 dias úteis, contados do pedido até o atendimento. A consulta com pediatra é em até 7 dias úteis, e com as outras especialidades médicas, como neurologia ou psiquiatria, em até 14 dias úteis. O prazo vale para qualquer profissional habilitado da rede no seu município, não para um profissional específico que você escolheu.

Se nenhum profissional da rede tiver vaga no prazo, você pode exigir que o plano resolva. Ele deve garantir o atendimento com um profissional fora da rede na mesma cidade, pago pelo plano, ou com um profissional nos municípios limítrofes, os vizinhos, da rede ou não. Se não houver nenhum profissional na sua cidade, valem os municípios limítrofes e a região de saúde. Se nem assim houver atendimento, o plano deve garantir o transporte de ida e volta. A norma estende o transporte ao acompanhante de menores de 18 anos e de pessoas com deficiência, nos casos em que o rol obriga cobrir o acompanhante.

Se o plano não cumprir essas regras e você tiver de pagar o atendimento, ele deve devolver o valor integral em até 30 dias do pedido de reembolso, com o transporte (art. 10). Nos planos com livre escolha de profissionais, a página de prazos da ANS diz que o reembolso segue o limite do contrato, e a coparticipação pode ser descontada. Veja também o guia sobre reembolso do plano de saúde.

Guarde o protocolo de cada contato: a RN 566/2022 obriga o plano a fornecer o número, e a ANS pede esse número para registrar a reclamação.

Pode, se o contrato prever, mas a lei limita a carência das terapias a 180 dias. Carência é o tempo, contado da contratação, em que o plano ainda não cobre certos atendimentos. A Lei 9.656/1998, no art. 12, V, fixa os limites máximos: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Se o contrato prevê carência para as terapias, ela não pode passar de 180 dias, e o prazo exato tem de estar escrito no contrato. Pela Súmula 597 do STJ, é abusiva a carência para urgência ou emergência acima de 24 horas da contratação.

Para bebês, o art. 12, III, "b", garante a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, como dependente sem cumprir carência, se for feita em até 30 dias do nascimento ou da adoção, nos planos que incluem parto. No plano individual ou familiar, a renovação do contrato não pode recontar as carências (art. 13).

Doença preexistente é a que a pessoa ou o responsável já sabia ter ao contratar. O art. 11 proíbe excluir a cobertura dessas doenças depois de 24 meses de contrato, e cabe ao plano provar que o consumidor já sabia. O que vale nos primeiros 24 meses depende do contrato e das regras da ANS: se o plano usar a doença preexistente para negar a terapia, peça a justificativa por escrito.

O plano também não pode recusar a criança por causa do diagnóstico. O art. 14 da Lei 9.656/1998 proíbe impedir alguém de entrar num plano por ser pessoa com deficiência, e o art. 5º da Lei 12.764/2012 repete a regra para a pessoa com TEA.

Coparticipação é a parte que você paga, além da mensalidade, a cada consulta ou sessão usada. Ela só pode ser cobrada se estiver no contrato: o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 exige que o contrato indique com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação.

A ANS ainda não fixou um percentual máximo. Segundo uma nota técnica da própria ANS, a regra em vigor é a Resolução CONSU 8/1998, que proíbe, no art. 2º, VII, a coparticipação que faça o usuário pagar o procedimento inteiro ou que funcione como fator restritor severo ao acesso aos serviços. A norma não diz quanto é isso em reais ou em percentual.

Na Jurisprudência em Teses 270, de novembro de 2025, o STJ reuniu decisões no sentido de que a coparticipação não pode passar de 50% do valor que o plano paga ao prestador, e de que o que o beneficiário paga no mês não pode ser maior que a mensalidade. Com terapias várias vezes por semana, a conta cresce rápido: confira o percentual no contrato, peça o extrato das cobranças e compare com a mensalidade.

Se a coparticipação ficou tão alta que impede o tratamento, isso pode ser discutido com o plano, na ANS e, se preciso, na Justiça. Cada caso depende do contrato e das cobranças.

A Lei 12.764/2012 criou a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O art. 1º, § 2º, diz que a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. O art. 3º, III, garante o acesso a ações e serviços de saúde, com atenção integral, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, a nutrição adequada, os medicamentos e informações que ajudem no diagnóstico e no tratamento. O art. 5º proíbe impedir a pessoa com TEA de participar de plano de saúde por causa da deficiência.

Na Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, o art. 10 cria o plano-referência, que cobre o tratamento das doenças da Classificação Internacional de Doenças da OMS, com as exceções que a própria lei lista. O § 12 diz que o rol da ANS é a referência básica de cobertura. O § 13, incluído pela Lei 14.454/2022, trata do tratamento prescrito pelo médico que não está no rol. O plano deve cobrir quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7265, o STF fixou critérios para o plano cobrir tratamento fora do rol. São cinco, e todos precisam estar presentes: prescrição do médico ou odontólogo assistente; o tratamento não ter sido negado expressamente pela ANS nem estar pendente de análise para entrar no rol; não haver alternativa adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa.

Em março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema 1.295, no rito dos recursos repetitivos, que orienta os processos iguais em todo o país. A tese fixada diz que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA. Segundo o relator, a limitação é abusiva tanto quando vem do contrato quanto quando vem de norma da ANS.

Comece pelo plano: faça o pedido, anote o protocolo e, se não resolver, peça a revisão à ouvidoria. Depois, reclame na ANS pelos canais de atendimento da agência, como o formulário na internet, o Disque ANS e os núcleos presenciais, informando o número de protocolo. A reclamação gera a Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, enviada na hora ao plano.

Segundo a página da ANS sobre a NIP, o plano tem até 5 dias úteis para resolver as demandas assistenciais, que são as de cobertura, como terapia negada ou fora do prazo, e até 10 dias úteis nas outras, como cobrança e contrato. Depois, você recebe um e-mail para dizer à ANS se o problema foi resolvido.

Quando houver relação de consumo, o Procon também pode receber a reclamação. A Súmula 608 do STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os de autogestão, que são os planos próprios de algumas empresas, órgãos públicos ou categorias. Na Jurisprudência em Teses 270, o STJ também registra que o código não se aplica ao plano coletivo empresarial com mais de 30 beneficiários.

Para outras negativas, de exame, cirurgia, internação ou medicamento, veja o guia o plano de saúde negou cirurgia, exame ou tratamento.

Se o plano manteve a negativa, limitou as sessões ou não ofereceu profissional no prazo, e a reclamação não resolveu, é possível pedir na Justiça que o plano cubra o tratamento. Quando a espera prejudica a criança, pode ser pedida a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil, a chamada liminar, que exige mostrar a probabilidade do direito e o perigo de dano.

O que mais pesa é o relatório médico detalhado, a negativa por escrito ou a prova de que o plano não respondeu, os protocolos, o contrato e os recibos do que a família pagou. Para terapia fora do rol, contam os cinco critérios do STF na ADI 7265. Cada caso depende das provas e do contrato. Não há resultado garantido.