O plano de saúde negou ou atrasou o seu reembolso? Veja o que fazer

A regra que mais surpreende é a do contato prévio. Se o seu plano não tem livre escolha e a rede não tem horário, fale com o plano antes de pagar particular, peça a indicação de um profissional dentro do prazo da ANS e anote o protocolo. Segundo a ANS, só assim você terá direito ao reembolso integral. Quem paga particular sem esse contato, em regra, não é reembolsado.

Os prazos máximos de atendimento estão na página Prazos máximos de atendimento da ANS e valem para qualquer profissional da rede na especialidade, não para um médico específico que você prefira. Em dias úteis:

Na urgência e na emergência, a Lei 9.656/1998, no art. 12, VI, manda o plano reembolsar as despesas quando não foi possível usar a rede própria, credenciada ou referenciada. O valor segue a tabela de valores do plano e os limites do contrato. A cartilha da ANS lembra que isso vale dentro da área de abrangência do contrato.

Há também um limite. A ANS informa que, se o procedimento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o plano não é obrigado a reembolsar. Há exceções para tratamentos fora do rol que cumprem os critérios da lei e do STF. Se a recusa foi por esse motivo, veja o guia sobre o plano de saúde que negou cirurgia, exame ou tratamento.

Depende do motivo do reembolso. Se o plano não ofereceu atendimento dentro do prazo da ANS e você teve que pagar, o reembolso é integral: tudo o que você gastou, mais o transporte, se houve.

Se você usou a livre escolha do contrato, o plano paga até o limite da tabela prevista no contrato, e não o valor que o médico cobrou. Por isso, receber só uma parte pode estar dentro da regra. Mas a ANS impõe limites a essa tabela:

• o contrato deve dizer quais coberturas aceitam reembolso, como consultas, exames, terapias ou internação;
• o contrato deve trazer uma cláusula clara, com tudo o que você precisa para calcular quanto vai receber;
• a tabela deve ser de fácil acesso, e o plano deve explicar qualquer dúvida;
• o valor não pode ser menor do que o plano pagaria à rede credenciada;
• o valor não pode mudar conforme o profissional ou o local do atendimento: o reembolso diferente por prestador é proibido.

Quando o valor vier abaixo do esperado, peça o cálculo por escrito, com o item da tabela usado, e compare com o seu contrato. Se o plano não mostra a tabela ou não explica a conta, isso já é motivo de reclamação.

A ANS diz que a operadora deve concluir a análise e pagar o reembolso em até 30 dias, contados da data da solicitação feita por você. A Lei 9.656/1998 fala em 30 dias após a entrega da documentação adequada, nos casos de urgência e emergência, e a ANS aplica o mesmo prazo aos planos com livre escolha.

Por isso, o protocolo e a data do pedido são a sua prova. Se o plano pedir mais documentos, veja se eles estão previstos no contrato: segundo o documento técnico da ANS sobre reembolso, a operadora, como regra, não pode exigir documentos além dos que o contrato prevê, salvo um motivo justo e explicado no seu caso. Exigências sem razão podem ser punidas pela ANS.

Passou dos 30 dias sem pagamento e sem resposta? Reclame no canal do plano e, depois, na ANS, como mostramos mais abaixo.

O que o plano não pode fazer, segundo a ANS:

• exigir que a clínica ou o consultório tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ele só pode exigir que o profissional tenha registro no conselho, como o CRM do médico ou o CRO do dentista. Conferir o CNES não é obrigação sua;
• exigir documentos fora do contrato sem um motivo concreto;
• chamar uma junta médica depois do procedimento já feito só para discutir o valor do reembolso.

A ANS também esclarece que exigir o comprovante previsto no contrato não é abuso por causa da Lei Geral de Proteção de Dados. Se o plano pede, por exemplo, a nota fiscal, você precisa entregar.

Algumas clínicas oferecem: "você não paga nada agora, a gente pede o reembolso por você". Para isso, pedem o login e a senha do aplicativo do plano. Parece cômodo, mas quem faz o pedido passa a ser outra pessoa, usando a sua conta.

No documento técnico sobre reembolso, a ANS diz que o login e a senha do beneficiário são pessoais, sigilosos e intransferíveis, e que o chamado reembolso assistido não é uma prática autorizada pela agência. O reembolso é um direito pessoal: só o beneficiário ou o seu representante legal pode pedir.

A cartilha de reembolso da ANS faz outro alerta: recibos ou notas fiscais de valores que o beneficiário não pagou de verdade podem ser considerados simulação, prática proibida. O mesmo vale para pedir reembolso de valor maior do que o devido. Quem entrega a senha perde o controle do que é pedido em seu nome, e os seus dados de saúde passam por mãos que você não conhece.

Para se proteger:

• pague o atendimento, peça a nota fiscal com o valor que você realmente pagou e faça você mesmo o pedido no aplicativo ou no site do plano;
• se já entregou a senha, troque-a, veja no aplicativo os pedidos feitos em seu nome e avise o plano por escrito, com protocolo;
• guarde prints das conversas com a clínica. Veja quando o print vale como prova.

Pode acontecer de o plano suspeitar de uma fraude que você não cometeu. Para esse caso, o documento técnico da ANS diz que a nota fiscal ou o recibo indicam que houve o pagamento, embora isso possa ser contestado com prova. A ANS não investiga crime; quem desconfia é a operadora, que tem que mostrar indícios concretos naquele pedido. Se uma reclamação sua na ANS for encerrada por "dados insuficientes", o beneficiário de boa-fé pode pedir a reabertura a qualquer tempo. Se os seus dados de saúde foram expostos, veja o guia meus dados vazaram, e agora.

Primeiro, no plano. Reclame no canal de atendimento da operadora e anote o número de protocolo. A ANS pede esse número.

Depois, na ANS. Se não resolver, registre a reclamação pelo Fale com a ANS, no site da agência, ou nos outros canais de atendimento. A reclamação vira uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), enviada na hora à operadora. Segundo a página da NIP, o plano tem até 5 dias úteis para resolver as demandas de cobertura e até 10 dias úteis para as demais, e 10 dias úteis para responder à ANS. Os prazos correm juntos, não se somam. A ANS informa que oito em cada dez demandas se resolvem pela NIP.

Depois do prazo, a ANS manda um e-mail perguntando se o problema foi resolvido. O link fica disponível por 10 dias; confira a caixa de spam. Se você não responder, a demanda é encerrada, mas pode ser reaberta se o problema continuar.

No Procon. Quando houver relação de consumo, você também pode reclamar no Procon da sua cidade ou do seu estado. Os Procons fazem parte do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, previsto no art. 105 do Código de Defesa do Consumidor.

A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, já define o plano como a cobertura de custos paga ao prestador ou por reembolso ao consumidor (art. 1º, I). O art. 12, VI, obriga todos os planos a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas com urgência ou emergência quando não for possível usar a rede, de acordo com a tabela de valores de serviços do plano, no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

As regras da ANS completam a lei. A RN 566/2022, uma resolução normativa da ANS, fixa os prazos máximos de atendimento. Quando o plano não os cumpre e você precisa pagar, a ANS manda reembolsar tudo em até 30 dias. A Instrução Normativa ANS 28/2022 trata do que o contrato com livre escolha deve informar sobre o reembolso. As regras estão resumidas na página de reembolso da ANS e no documento técnico da agência.

O Código de Defesa do Consumidor vale para os planos de saúde, salvo os de autogestão, como diz a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Autogestão é o plano mantido pela própria empresa ou entidade para os seus empregados ou associados. Quando houver relação de consumo, o CDC assegura, no art. 6º, III, informação adequada e clara sobre o serviço, o que inclui saber como o seu reembolso é calculado.

Se o plano manteve a recusa depois da reclamação, ou pagou menos do que a regra manda, é possível pedir na Justiça o pagamento do reembolso devido. As provas são as mesmas que você já juntou: contrato, tabela, nota fiscal, comprovante do pagamento, pedido médico, protocolos e a resposta do plano.

Para valores menores, existe o Juizado Especial Cível. Pela Lei 9.099/1995, art. 3º, ele julga causas de até quarenta salários mínimos; quem escolhe o Juizado abre mão do que passar desse limite. Pelo art. 9º, nas causas de até vinte salários mínimos a pessoa pode ir sem advogado; acima disso, a assistência de advogado é obrigatória.

Antes de entrar com a ação, vale ter a reclamação na ANS registrada e a resposta do plano por escrito. Se o contrato não tem livre escolha e você pagou particular sem pedir antes a indicação ao plano, o pedido tende a não prosperar. Cada caso depende do contrato e das provas. Não há resultado garantido.