O plano de saúde negou sua cirurgia, exame ou tratamento? Veja o que fazer

Se o pedido for negado, você deve receber o motivo da negativa por escrito, em linguagem clara e num formato que permita impressão ou download. Resposta vaga ou sem explicação não vale, e a ANS diz que, ao fim do prazo, o plano não pode responder só "em análise", "em processamento" ou "em auditoria". A resposta também deve informar o telefone ou o e-mail da ouvidoria do plano, onde você pede a revisão. A ouvidoria tem até 7 dias úteis para responder.

Esses prazos são para a resposta. O prazo para fazer de fato a consulta, o exame ou a cirurgia é outro, e a ANS diz que ele sempre prevalece. É o que vem a seguir.

Os prazos valem para algum profissional ou hospital da rede do plano, não para um médico específico da sua escolha. Se você não achar vaga na rede dentro do prazo, ligue para o plano, peça uma alternativa e anote o protocolo e a data. A ANS diz que, sem ninguém disponível na rede, o plano deve indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede, e pagar o atendimento. Se não houver ninguém na sua cidade, o plano deve oferecer o atendimento em outra cidade, inclusive com transporte ou reembolso em algumas situações. Se ele não fizer isso no prazo, contado do seu contato, a ANS orienta registrar a denúncia com o número do protocolo.

A Lei 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde, no art. 35-C, torna obrigatória a cobertura do atendimento de emergência e de urgência. Emergência é o caso que traz risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e isso precisa estar numa declaração do médico assistente. Urgência é o caso que resulta de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, isto é, na gravidez.

Carência é o tempo que você espera, depois de contratar o plano, para usar cada cobertura. Nos casos de urgência e emergência, o art. 12, V, "c", da mesma lei limita a carência a 24 horas. A Súmula 597 do STJ vai no mesmo sentido: a cláusula que prevê carência para urgência ou emergência é abusiva se passar de 24 horas contadas da contratação. Para as demais situações, a lei permite carência maior, de até 180 dias, e de até 300 dias para parto a termo.

Na prática: na urgência, vá ao pronto-socorro da rede do plano e peça que o médico descreva por escrito o risco. Se o plano recusar o atendimento ou a internação alegando carência, peça a recusa por escrito e guarde o relatório médico. O que o plano cobre também depende do tipo de contrato: segundo a ANS, só os planos hospitalares e o plano referência dão direito a internação.

O rol da ANS é a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir. O art. 10, § 12, da Lei 9.656/1998 diz que esse rol é a referência básica para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à lei. Antes de tudo, confira se o seu procedimento está na lista: a ANS tem uma consulta de cobertura na página do que o plano deve cobrir.

Se não estiver, o plano ainda pode ter de cobrir. O § 13 do mesmo artigo, incluído pela Lei 14.454/2022, trata do tratamento ou procedimento fora do rol prescrito por médico ou odontólogo assistente. O plano deve autorizar quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Ou quando houver recomendação da Conitec ou de um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde com renome.

Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265 e fixou como esse parágrafo deve ser aplicado. Segundo a notícia oficial do STF, o plano deve autorizar o tratamento fora do rol quando cinco critérios estiverem presentes, todos ao mesmo tempo (critérios cumulativos):

Pela mesma decisão, a Justiça só manda o plano cobrir se esses critérios estiverem cumpridos e ficar provado que o plano negou, demorou demais ou deixou de responder. Por isso, o relatório do médico é a peça mais importante. Ele deve explicar a doença, por que aquele tratamento e por que as opções do rol não servem, citando os estudos que apoiam a indicação.

Nos planos que incluem internação, o art. 12, II, da Lei 9.656/1998 manda cobrir as internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. A mesma regra vale para a internação em centro de terapia intensiva, a UTI, a critério do médico assistente. A lei inclui ainda os exames, os medicamentos e as sessões de quimioterapia e radioterapia feitos durante a internação, conforme a prescrição médica.

A Súmula 302 do STJ diz que é abusiva a cláusula do plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar. O plano avisou que a internação vai acabar porque passou de um certo número de dias? Peça esse aviso por escrito e peça ao médico um relatório dizendo por que você precisa continuar internado.

Comece pelo próprio plano: peça a revisão à ouvidoria e anote o protocolo. Se o problema continuar, faça a reclamação na ANS, a agência que fiscaliza os planos. Os canais são o formulário eletrônico da ANS, o Disque ANS, com o número no site da agência, e o atendimento presencial nos núcleos da ANS. Informe o número de protocolo do plano.

A sua reclamação gera a Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, enviada na hora ao plano. Segundo a página da ANS sobre a NIP, o plano tem até 5 dias úteis para resolver as demandas de cobertura, como negar procedimento, exigir carência sem motivo ou descumprir prazos. Nas outras, como contrato, mensalidade e reajuste, o prazo é de até 10 dias úteis. Depois, você recebe um e-mail para dizer à ANS se o problema foi resolvido. O link fica disponível por 10 dias. A ANS informa que oito em cada dez demandas são resolvidas pela NIP. A reclamação pode ser acompanhada pelo mesmo endereço do formulário.

Você também pode procurar o Procon da sua cidade quando houver relação de consumo. A Súmula 608 do STJ diz que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Autogestão é o plano próprio de algumas empresas, órgãos públicos ou categorias. A reclamação no Procon não substitui a da ANS: as duas podem andar juntas.

O plano manteve a negativa, não respondeu no prazo ou a sua saúde não pode esperar a ANS? Então é possível pedir ao juiz que mande o plano cobrir a cirurgia, o exame, a internação ou o tratamento. Quando há pressa, o pedido vem com a chamada liminar, que é uma decisão rápida, dada logo no começo do processo.

O nome técnico é tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz concede quando há elementos que mostram a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No plano de saúde, isso costuma depender de três documentos: o relatório médico, que mostra a necessidade e a urgência; a negativa por escrito ou os protocolos que provam a demora; e o contrato.

Se o procedimento está fora do rol, o juiz vai olhar os cinco critérios da ADI 7265. Se o pedido não tem relatório médico, ou se o contrato de fato não cobre aquilo, o pedido tende a não prosperar. Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas. Não há resultado garantido.

Reembolso, reajuste, cancelamento, carência, medicamento, home care, autismo e a saída da empresa têm regras próprias. Cada guia abaixo explica uma delas:

• O plano de saúde negou ou atrasou o seu reembolso? Quando o reembolso é obrigatório, quanto o plano tem que pagar, em que prazo, quais documentos pedir e como reclamar na ANS, no Procon e na Justiça.
• O reajuste do seu plano de saúde veio alto demais? Como conferir o reajuste anual e o de faixa etária, o limite da ANS, a regra de quem tem 60 anos e onde reclamar.
• O plano de saúde cancelou o seu contrato? Quando o cancelamento por atraso é permitido, o aviso que a operadora deve mandar, o tratamento que não pode parar e como pedir a volta do plano.
• O plano de saúde negou ou limitou a terapia do seu filho autista? O que a ANS garante nas terapias do autismo, como exigir sessões e profissionais na rede, o que vale para carência e coparticipação, como reclamar e quando cabe pedir urgência ao juiz.
• O plano de saúde negou o home care do seu familiar? A diferença entre internação e atenção domiciliar, o que a ANS e o STJ dizem, o relatório médico, a alta com home care, como reclamar e quando pedir urgência ao juiz.
• Foi demitido ou se aposentou e quer manter o plano de saúde? Quem tem direito de continuar no plano da empresa depois da demissão sem justa causa ou da aposentadoria, por quanto tempo, quanto vai pagar e o que fazer se a empresa negar.
• O plano de saúde negou atendimento por carência ou doença preexistente? Os prazos máximos de carência, o atendimento de urgência e emergência, o parto, a doença preexistente, a portabilidade e como reclamar na ANS.
• O plano de saúde negou o seu medicamento? O que a lei e a ANS dizem sobre remédio de alto custo, quimioterapia oral e uso fora da bula, como montar o relatório médico, reclamar na ANS e quando pedir urgência ao juiz.

Veja também a lista de todos os guias sobre planos de saúde.