O plano de saúde descredenciou o seu hospital, médico ou laboratório? Veja o que fazer

Para hospitais, vale a RN 585/2023, alterada pela RN 620/2024. A equivalência considera os serviços que os beneficiários usaram no hospital nos últimos 12 meses, como internação, UTI e urgência. Todo serviço usado precisa existir no hospital que entra, que deve ficar no mesmo município, ou, na falta, em município vizinho ou na região de saúde.

Retirar um hospital sem trocar exige autorização da ANS. A norma vê impacto nos beneficiários quando o hospital está entre os responsáveis por até 80% das internações da região de saúde. Havendo impacto, o plano só pode trocar por hospital equivalente. Hospital com menos de 5% das internações da região não gera esse impacto.

Para clínicas, laboratórios e médicos, vale a RN 567/2022. O substituto deve ter o mesmo tipo de estabelecimento e os mesmos serviços, conforme o cadastro nacional (CNES), no mesmo município, ou na falta, no vizinho ou na região de saúde. O médico de consultório deve ter a mesma habilitação legal. A operadora responde por toda a rede, contratada direta ou indiretamente.

A saída sem substituição só é permitida em três casos: rescisão de contrato coletivo que reduza em 50% ou mais os beneficiários do município, 12 meses seguidos sem prestar serviço ao plano, ou cobrança indevida do beneficiário. Se o prestador parar de atender de repente, o plano avisa na data em que souber e substitui em até 60 dias.

O plano deve publicar a troca no portal e na central de atendimento, 30 dias antes, e manter a informação por 180 dias. Na troca de hospital, deve avisar também o titular, individualmente, por e-mail, SMS, aplicativo, ligação gravada ou carta. Em contrato coletivo, o aviso pode passar pela empresa contratante, se o plano provar que cada titular ficou ciente. Mantenha o cadastro atualizado: o aviso enviado para dados antigos vale.

O prazo de 30 dias tem exceções, como o encerramento das atividades do hospital, a rescisão por fraude ou infração sanitária e a impossibilidade de cumpri-lo, se comprovada (RN 585, art. 20, § 2º).

Portabilidade. Se o hospital do seu município foi descredenciado, você pode trocar de plano levando as carências cumpridas, em até 180 dias do descredenciamento, sem exigência de tempo mínimo de permanência (RN 585, art. 19). Não vale para plano contratado até 1º de janeiro de 1999 e não adaptado à lei.

Se o plano trocou o hospital por vontade própria com você internado, o hospital deve manter a internação, e o plano paga as despesas até a alta, a critério médico (art. 17, § 2º). Quem decide quando a internação termina é o médico, e não o plano. Se a saída vier de infração sanitária, o plano deve providenciar a transferência imediata para outro hospital equivalente, sem custo adicional (§ 3º).

Na prática, avise a equipe do hospital e o setor de convênios. Peça ao plano, por escrito e com protocolo, a confirmação de que a internação segue coberta até a alta. Peça ao médico um relatório sobre o quadro clínico e os riscos de uma transferência. Guarde as contas e não assine termo de responsabilidade financeira sem entender o que ele diz.

Se o plano disser que a cobertura acabou, peça a negativa por escrito, que ele deve entregar (RN 623/2024, art. 14), e reclame na ANS. Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas.

Descredenciar não livra o plano de atender. A RN 566/2022 fixa prazos máximos: 7 dias úteis para consulta básica, 14 para as demais especialidades, 3 para exame de laboratório, 10 para os demais exames e terapias e 21 para internação eletiva. Basta acesso a qualquer prestador da rede no município, e não a um que você tenha escolhido (art. 3º, § 2º).

Se a rede do município não tem prestador disponível nos prazos, o plano deve garantir o atendimento em prestador de fora da rede no mesmo município, ou na rede ou fora dela nos municípios vizinhos. Se também não houver, deve garantir o transporte de ida e volta (art. 4º). Se o serviço nem existe no município, a regra é parecida, com a região de saúde incluída (art. 5º). Em urgência e emergência, não é preciso autorização prévia.

Se o plano descumprir a regra e você tiver de pagar, ele deve reembolsar integralmente em até 30 dias do pedido, com o transporte (art. 10). Em plano de livre escolha, vale o limite do contrato, e a coparticipação pode ser descontada. Guarde notas, recibos e protocolos.

A regra é a mesma. O art. 17 fala em prestador contratado, referenciado ou credenciado, e a RN 567 vale para qualquer deles (art. 3º, § 2º). Confira no contrato como a rede é descrita, em especial se o plano tem reembolso. Para esse tema, veja o guia sobre reembolso do plano de saúde.

Primeiro, reclame no plano e anote o protocolo, que deve ser dado como primeira ação (RN 623/2024, art. 10). Se houver negativa, você pode pedir a reanálise à Ouvidoria, que tem até sete dias úteis para responder (art. 16).

Se não resolver, registre a reclamação nos canais da ANS, informando o protocolo do plano. Ela gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Segundo a página da NIP, pedidos de cobertura têm até 5 dias úteis para o plano resolver. A reclamação não impede ir à Justiça.

Se o plano manteve a recusa ou descumpriu as regras da troca, e o tratamento não pode esperar, é possível pedir a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil. Ela exige elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na prática, o juiz manda o plano manter o atendimento logo no começo da ação.

Os documentos mostram o direito: aviso, contrato, protocolos e respostas. O relatório do médico mostra o perigo. Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas. Não há resultado garantido.