O plano de saúde negou a internação, a UTI ou deu alta antes da hora? Veja o que fazer

A Lei 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde, torna obrigatória a cobertura da emergência e da urgência (art. 35-C). Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência é o que resulta de acidente pessoal ou de complicação na gravidez.

Carência é o tempo de espera, depois de contratar o plano, para usar certa cobertura. Para urgência e emergência, o art. 12, V, "c", limita a carência a 24 horas, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a que passar disso. Para as outras coberturas, veja o guia sobre carência e doença preexistente.

O tipo de plano muda a extensão do atendimento. Segundo a ANS, o plano ambulatorial cobre a emergência até as primeiras 12 horas, e os procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar ficam por conta do beneficiário (RN 465/2021, art. 18). No plano hospitalar ainda em carência, a emergência tem cobertura igual à do ambulatorial, sem internação além das 12 horas iniciais. No plano-referência, a urgência e a emergência são integrais após as 24 horas da contratação.

O limite de 12 horas e a regra de 24 horas da súmula tratam de pontos próximos. A aplicação ao seu caso depende do contrato, da segmentação e do relatório médico. Guarde o boletim de atendimento e exija a negativa por escrito, com o motivo, como manda o art. 14 da RN 623/2024.

Para a ANS, a legislação não admite previsão de limite de tempo de internação. Se o contrato ou o atendente falar em "teto de diárias" num plano com internação, peça a cláusula por escrito e leve ao médico e ao advogado. Ela pode ser contestada.

Plano só ambulatorial não cobre internação, e isso não se confunde com limite de dias. Segundo a ANS, só os planos hospitalares e o plano-referência dão direito à internação.

Em regra, a alta é indicada pelo médico que acompanha o paciente, com base no quadro clínico. O plano não pode usar um limite de dias como motivo, porque a lei veda esse limite. Se o plano pressiona pela alta, pergunte ao médico assistente se ela é segura e o que precisa continuar depois. Peça que registre no prontuário e no relatório os motivos clínicos, a medicação e os cuidados.

Depois, pergunte ao plano a posição dele, pelo canal com protocolo. Se negar a continuidade da internação ou do tratamento, a negativa deve ser escrita, com o motivo.

A cobertura não termina na porta do hospital. A RN 465/2021 inclui na cobertura hospitalar os procedimentos ambulatoriais ligados à continuidade da assistência prestada durante a internação (art. 19, X). Quando o paciente precisa de cuidados em casa, o assunto é o home care, tratado no guia sobre home care e internação domiciliar.

Internação eletiva é a programada, sem urgência, como a de uma cirurgia marcada. Pela RN 623/2024, a resposta vem em até 10 dias úteis, e respostas genéricas, como "em análise", não valem (art. 12, § 5º). Segundo a ANS, a internação deve ocorrer em até 21 dias úteis. Sem hospital da rede disponível no prazo, o plano deve indicar outro, mesmo fora da rede, e custear.

Os motivos mais comuns da recusa são a carência, o tipo de plano e a falta de cobertura do procedimento. Na carência, a lei permite até 180 dias na maioria dos casos e até 300 dias para parto a termo (art. 12, V). Para o procedimento fora da lista da ANS, veja o guia sobre plano de saúde que negou cirurgia, exame ou tratamento.

A internação coberta inclui a remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica do contrato (art. 12, II, "e", da Lei 9.656/1998). Remoção é o transporte do paciente, em geral de ambulância, com a equipe necessária.

Quem comprova a necessidade é o médico assistente, no relatório: por que o hospital atual não atende o caso e para onde o paciente precisa ir. No plano ambulatorial, a RN 465/2021 prevê a remoção depois da urgência ou emergência, quando o médico caracteriza a falta de recursos no local (art. 18, VII). Se a troca é só preferência da família, o caso depende da rede e do contrato. Peça sempre a autorização por escrito, com protocolo.

Primeiro, reclame no plano e anote o protocolo. Se não resolver, registre a reclamação pelo site da ANS, pelo Disque ANS ou num núcleo da agência, informando esse protocolo. Ela gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Segundo a página da NIP, pedidos de cobertura têm prazo de até 5 dias úteis para o plano responder.

A NIP não substitui o atendimento urgente. A reclamação não impede ir à Justiça, e a resposta do plano também vira prova.

Se o plano manteve a recusa, demorou além do prazo ou pressiona por uma alta que o médico não recomenda, e o paciente não pode esperar, é possível pedir a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil. Ela exige elementos que mostrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na prática, o juiz manda o plano autorizar a internação ou a UTI no começo da ação, antes da decisão final.

A probabilidade do direito aparece nos documentos: contrato, negativa por escrito, relatório médico e, se houver, a cláusula que limita os dias. O perigo de dano aparece no relatório que explica o risco de esperar. Se a família pagou despesas, guarde as notas fiscais.

Pela Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão, mantidos por algumas empresas e associações para os próprios membros. Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas. Não há resultado garantido.