O plano de saúde negou a sua cirurgia bariátrica? Veja o que fazer

A ANS publica o Rol de Procedimentos, na RN 465/2021. O Anexo I traz a lista, e o Anexo II traz as Diretrizes de Utilização (DUT), que dizem em quais casos o item é obrigatório. A bariátrica aparece como gastroplastia, com a diretriz 27. A cobertura é obrigatória quando há um critério de idade, um critério clínico e nenhuma contraindicação.

Idade: mais de 18 anos, ou de 16 a 18 anos com escore-z do IMC por idade maior que +4 e crescimento dos ossos consolidado.

Critério clínico: IMC de 35 a 39,9 com doenças que ameacem a vida, como diabetes, apneia do sono, pressão alta ou doença do coração, e falha do tratamento clínico por pelo menos 2 anos; IMC de 40 a 49,9, com ou sem essas doenças, também com 2 anos de falha; ou IMC de 50 ou mais.

Contraindicações: transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; limitação intelectual significativa sem apoio da família; doença grave e descompensada do coração ou do pulmão; hipertensão portal com varizes; doenças do aparelho digestivo superior com risco de sangramento; e síndrome de Cushing ou tumores endócrinos.

Atenção ao tempo: a diretriz da bariátrica não fixa idade máxima nem anos de obesidade. A regra de 18 a 65 anos e de obesidade há mais de cinco anos é da banda gástrica (diretriz 16). Se o plano citou esses números, peça a norma em que ele se baseia.

Equipe e acompanhamento: a diretriz 27 não lista avaliação multiprofissional como requisito. A ANS prevê no mínimo 12 consultas por ano com nutricionista (diretriz 103) e 12 sessões com psicólogo para o candidato à cirurgia (diretriz 105). Se o plano exigir algo fora da regra, peça por escrito a cláusula ou a norma.

O relatório médico deve trazer peso, altura e IMC, as doenças associadas com exames, o tratamento clínico já feito e por que não funcionou, a ausência de contraindicações e, se houver risco de piora, a palavra urgência com o motivo.

Desde a Lei 14.454/2022, o rol é a referência básica (art. 10, § 12), e o § 13 manda o plano autorizar o tratamento fora da lista quando há prescrição do médico e comprovação científica de eficácia ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional. Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265. Segundo a notícia oficial, o plano deve autorizar quando 5 critérios estão presentes ao mesmo tempo:

1. prescrição do médico ou odontólogo assistente;
2. o tratamento não ter sido negado pela ANS nem estar pendente de análise para entrar no rol;
3. não haver alternativa adequada no rol;
4. comprovação científica de eficácia e segurança;
5. registro na Anvisa.

A Justiça também exige prova da negativa, da demora excessiva ou da omissão do plano.

A plástica feita só por motivo estético está fora da cobertura (art. 10, II, da Lei 9.656/1998). A que repara ou devolve função faz parte do tratamento. Na lista da ANS, a abdominoplastia tem a diretriz 18: cobertura obrigatória para quem tem abdome em avental, a pele e a gordura que pendem sobre o baixo ventre, por grande perda de peso, depois de tratamento clínico da obesidade mórbida ou de cirurgia de redução de estômago.

Para as outras partes do corpo, o STJ decidiu em 2023, no Tema 1.069, julgado como recurso repetitivo, que a cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico depois da bariátrica tem cobertura obrigatória, por fazer parte do tratamento da obesidade mórbida. Segundo a notícia do STJ, a ANS havia incluído só a dermolipectomia abdominal (retirada do excesso de pele da barriga, hoje chamada de abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais, e o tribunal entendeu que isso não limita o dever do plano.

O STJ também tratou do limite. Se houver dúvida justificada e razoável sobre o caráter eminentemente estético, o plano pode usar a junta médica, arcando com o custo dos profissionais, e você pode ir à Justiça. O juiz não fica preso ao parecer.

Por isso o laudo do cirurgião plástico é a peça central. Ele deve descrever o que o excesso de pele causa, como assaduras, infecções, dor ou dificuldade de movimento, ligar o problema à perda de peso e separar o que é reparador do que é estético.

Desde 1º de julho de 2025 vale a RN 623/2024 da ANS. Todo pedido recebe protocolo no início do atendimento (art. 10). Se o plano negar, deve registrar a negativa por escrito, com o motivo em linguagem clara e a cláusula do contrato ou a norma que a justifica (art. 14). Você pode pedir reanálise à Ouvidoria, que responde em até sete dias úteis (art. 16). Respostas como "em análise" ou "em auditoria" não cumprem o prazo (art. 12, § 5º).

Primeiro, reclame no plano e anote o protocolo. Se não resolver, registre a reclamação nos canais da ANS, informando o protocolo. Ela gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Segundo a página da NIP, pedidos de cobertura têm prazo de até 5 dias úteis para o plano resolver. A reclamação não impede ir à Justiça.

Se o plano manteve a recusa ou não respondeu, e a cirurgia não pode esperar, é possível pedir a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil. Ela exige elementos que mostrem a probabilidade do direito e o perigo de dano, e pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia (§ 2º).

Pela Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão, mantidos por algumas empresas e associações para os próprios membros (notícia do STJ).

Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas. Não há resultado garantido.