O plano de saúde negou o parto ou a cobertura do recém-nascido? Veja o que fazer

Carência é o tempo que você espera, depois de contratar o plano, para usar certos atendimentos. Pelo art. 12, inciso V, da Lei 9.656/1998, o parto a termo, ou seja, o parto no tempo normal da gestação, pode ter carência de até 300 dias. Os demais casos têm até 180 dias, e a urgência e a emergência, até 24 horas.

Esses números são limites máximos. A página de carência da ANS explica que o plano pode exigir prazo menor, e a Súmula Normativa 25 diz que, se o contrato prevê prazo menor, vale o do contrato. Também há planos coletivos com isenção de carência para quem pede o ingresso em até 30 dias, conforme o tamanho da empresa contratante. Para o quadro geral de prazos, veja o guia sobre carência do plano de saúde.

Atenção ao tipo de plano. A Súmula Normativa 25 trata da cobertura do parto a termo e da internação decorrente nos planos hospitalares com obstetrícia, depois de cumprida a carência de 300 dias. A própria lei, no art. 12, inciso II, "a", admite que a internação hospitalar exclua os procedimentos obstétricos. Por isso, o primeiro passo é conferir se o seu plano tem obstetrícia.

A mesma súmula diz que o plano com obstetrícia contratado só pelo pai não garante o parto se a mãe não for beneficiária do mesmo plano ou se ela ainda não tiver cumprido a carência. O contrato do casal deve incluir a gestante como beneficiária.

A ANS deixa o parto prematuro e o que decorre de complicação da gravidez fora da carência de 300 dias. Eles entram na urgência. O art. 35-C, inciso II, da lei torna obrigatória a cobertura do atendimento de urgência decorrente de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e a carência máxima, nesse caso, é de 24 horas.

Há uma regra da ANS para quem ainda está dentro da carência de 180 dias. Pela Súmula Normativa 25, itens 2.1 e 2.2, quem já cumpriu os 180 dias tem cobertura integral do parto de urgência e da internação. Quem não cumpriu tem atendimento de urgência por até 12 horas. Se for preciso internar depois disso, a operadora cuida da remoção. Se a remoção não puder ser feita por risco de vida, o item 2.2.4 diz que a responsabilidade financeira pela continuidade do atendimento será negociada entre o hospital e a gestante.

Na prática, se você sentir sinais de risco, vá ao hospital. Peça ao médico que registre no prontuário o motivo, o horário e a necessidade do atendimento. Se o plano ou o hospital disser que não cobre por causa da carência, peça a negativa por escrito e o relatório médico. Esses papéis mostram se o caso era de urgência.

Em plano coletivo, a súmula diz que a inscrição segue as condições de elegibilidade do contrato entre a operadora e a empresa ou entidade contratante. Peça ao RH ou à administradora o formulário e confirme se a certidão de nascimento basta.

Se o plano recusar a inclusão dentro dos 30 dias, peça a negativa por escrito, com o motivo. Para o neto do titular, o STJ decidiu em 2023, pela Terceira Turma, que a operadora deve inscrever o recém-nascido, filho de dependente, como dependente do titular, e não como agregado (notícia do STJ de 18/07/2023).

UTI neonatal é a unidade de terapia intensiva para recém-nascidos. A lei cobre a assistência ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto (art. 12, III, "a"), e a internação em CTI ou similar, quando o médico assistente indica, é parte da cobertura hospitalar (art. 12, II, "b"). O plano só ambulatorial não cobre internação.

O problema aparece quando o bebê continua internado depois do 30º dia. Em 2022, a Terceira Turma do STJ decidiu que, mesmo sem a inscrição, o tratamento em curso não pode ser interrompido e a cobertura vai até a alta, tratando o bebê como usuário por equiparação, com a cobrança das mensalidades do período (notícia do STJ de 11/05/2022). Em 2023, a mesma turma manteve a internação em UTI neonatal até a alta, com a possibilidade de o plano cobrar a mensalidade da faixa etária do bebê depois do 30º dia.

Por isso, inclua o bebê dentro dos 30 dias, mesmo que ele esteja internado. A inscrição no prazo evita discussão sobre carência e doença preexistente. Peça ao hospital uma conta detalhada e ao médico um relatório com a evolução do bebê e a necessidade de manter a UTI.

Pré-natal é o acompanhamento médico da gravidez. Segundo a página da ANS para gestantes, as beneficiárias com cobertura obstétrica têm pré-natal, parto e pós-parto, e as operadoras devem disponibilizar o Cartão da Gestante, com as informações do acompanhamento.

A lei diz, no art. 12, inciso I, que o plano ambulatorial cobre consultas médicas em número ilimitado nas clínicas básicas e especializadas e o apoio diagnóstico, os tratamentos e os demais procedimentos ambulatoriais pedidos pelo médico assistente. Exames do pré-natal pedidos pelo médico entram nessa lógica, e a ANS publica no Rol de Procedimentos o que é de cobertura obrigatória. Se um exame for negado, peça o motivo por escrito e leve ao médico.

Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas. O contrato pode ter regras de rede credenciada e de autorização que mudam o caminho, mas não podem tirar o que a lei e a ANS mandam cobrir.

Desde 1º de julho de 2025 vale a RN 623/2024 da ANS. Todo pedido recebe um número de protocolo no início do atendimento (art. 10). Pedido de urgência e emergência tem resposta imediata. Nos demais casos, a resposta vem em até 5 dias úteis, ou em até 10 dias úteis se for internação eletiva ou procedimento de alta complexidade (art. 12). Resposta como "em análise" não conta.

Se o plano negar, o art. 14 manda registrar a negativa por escrito, independentemente de pedido, com o motivo em linguagem clara e a cláusula do contrato ou o dispositivo legal usado, em formato que permita impressão ou download. A negativa também deve avisar que você pode pedir a reanálise à Ouvidoria, que responde em até sete dias úteis (art. 16).

Leia o motivo com atenção. "Carência", "plano sem obstetrícia", "fora do prazo de inscrição" e "fora da rede" são motivos diferentes, e cada um pede uma resposta diferente.

Primeiro, reclame no próprio plano e anote o protocolo. Se não resolver, registre a reclamação nos canais da ANS: pelo site, pelo Disque ANS ou num núcleo da agência, informando o protocolo do plano. A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), enviada ao plano.

Segundo a página da NIP, os pedidos de cobertura, como a negativa de um parto, têm prazo de até 5 dias úteis para o plano responder. Os pedidos não assistenciais, entre eles os ligados a dependentes, como a inclusão do bebê, têm até 10 dias úteis. Depois, a ANS pergunta se o problema foi resolvido. Responda, mesmo que seja para dizer que não foi. A reclamação na ANS não impede ir à Justiça.

Quando o parto está próximo ou o bebê está internado, esperar pode custar caro para a saúde. Nesses casos, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. Ela é concedida quando há elementos que mostram a probabilidade do direito e o risco de dano ou ao resultado útil do processo. Na prática, é o pedido para o juiz mandar o plano cobrir ou manter a internação logo no começo da ação, antes da decisão final.

Os documentos pesam: o contrato, a data de entrada no plano, a negativa por escrito, o relatório médico, a certidão de nascimento e o protocolo do pedido de inclusão. Se você pagou despesas do próprio bolso, guarde os recibos e as notas, porque o pedido de reembolso depende deles. Veja o guia sobre reembolso do plano de saúde.

Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas. Se o caso não cumpre as regras, o pedido tende a não prosperar. Não há resultado garantido.