O plano de saúde demora para marcar consulta, exame ou cirurgia? Veja os prazos e o que fazer

Em julho de 2025, circularam notícias de que os prazos tinham mudado. A ANS desmentiu, em nota oficial: os prazos de atendimento continuam na RN 566/2022. O que começou a valer em 1º de julho de 2025 foi a RN 623/2024, que trata do tempo que o plano tem para responder aos seus pedidos. São duas contagens diferentes, e a confusão entre elas é comum.

A regra também só vale para o que o plano é obrigado a cobrir. A ANS publica a lista, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e o atendimento deve seguir o tipo de plano que você contratou (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia). Passada a carência, que é o tempo de espera previsto no contrato, o prazo corre normalmente. Para urgência e emergência, a Lei 9.656/1998 fixa a carência máxima de 24 horas (art. 12, V, "c").

A RN 566/2022 distingue dois problemas. Na indisponibilidade, existe prestador da rede no seu município, mas ele não consegue atender dentro do prazo. Na inexistência, não há prestador da rede no município. A solução muda conforme o caso.

Na indisponibilidade (art. 4º), a operadora deve garantir o atendimento em um prestador que não faz parte da rede, no mesmo município, ou em prestador da rede ou não nos municípios vizinhos. Quando se usa prestador fora da rede, o plano paga a ele diretamente, por acordo entre as partes (art. 4º, § 1º). Se não houver nenhuma opção no município nem nos vizinhos, a operadora deve custear o transporte até um prestador apto e a volta, respeitados os prazos (art. 4º, § 2º).

Na inexistência (art. 5º), a garantia é buscada nos municípios vizinhos ou na região de saúde do município, que é um grupo de cidades próximas que dividem serviços de saúde. Se também não houver prestador ali, o plano deve custear o transporte e o retorno (art. 5º, § 1º). Nos casos de urgência e emergência, a regra vale sem autorização prévia do plano (art. 4º, § 3º, e art. 6º).

E se você pagar do próprio bolso? Quando a operadora descumpre essas regras e você arca com o custo, o art. 10 manda reembolsar integralmente, em até 30 dias do pedido, incluindo as despesas de transporte. Em plano com livre escolha de prestadores, o reembolso segue os limites do contrato (§ 1º), e, em plano com coparticipação, o valor dela pode ser descontado (§ 3º). Para entender o reembolso em outras situações, veja o guia sobre reembolso de plano de saúde.

Atenção a um ponto: antes de procurar um prestador fora da rede por conta própria, peça a indicação ou a autorização do plano por escrito e guarde a resposta. Isso protege o seu pedido de reembolso. Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas.

A demora só pesa se puder ser provada. Por isso, cada tentativa de marcar deve deixar um registro. A RN 566/2022 manda a operadora fornecer um número de protocolo (art. 12), e a RN 623/2024 reforça que todo pedido recebe um protocolo logo no início do atendimento (art. 10).

Na prática, faça assim. Peça o protocolo no começo da conversa, seja por telefone, aplicativo, chat ou balcão. Anote a data, a hora e o nome do atendente. Se a conversa for por chat ou e-mail, tire um print da tela com a data visível.

Depois, junte tudo em uma linha do tempo simples: a data do pedido médico, a data de cada tentativa e a data mais próxima oferecida. Contando em dias úteis da data da demanda, fica fácil ver se o prazo da tabela foi ultrapassado. Quando o plano já respondeu ao seu pedido de autorização, a resposta também conta: pela RN 623/2024, resposta genérica, como "em análise", não vale como resposta (art. 12).

Primeiro, reclame no próprio plano e anote o protocolo. A página da ANS sobre prazos orienta quem não conseguiu marcar a procurar a operadora, pedir uma alternativa e, se ela não garantir o atendimento no prazo, registrar a denúncia na ANS informando o número e a data do protocolo. Os canais estão na página de atendimento ao consumidor da ANS: site, Disque ANS e núcleos presenciais.

A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), enviada ao plano. Segundo a página da NIP, pedidos ligados à cobertura, como consulta, exame, terapia, cirurgia e internação, têm prazo de até 5 dias úteis para o plano responder. Depois, a ANS pergunta se o problema foi resolvido; responda, mesmo que seja para dizer que não foi. Se o problema continuar, a reclamação pode ser reaberta.

A reclamação na ANS não impede ir à Justiça, e a resposta do plano à NIP também vira prova.

Vale pensar na Justiça quando o plano descumpriu o prazo, não ofereceu alternativa na rede nem fora dela e a espera pode piorar a saúde. Também quando você pagou o atendimento por conta própria e o plano não reembolsou. Nesses casos, é possível pedir ao juiz a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil. Ela é concedida quando há elementos que mostram a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na prática, é o pedido para o juiz decidir logo no começo da ação, antes da decisão final.

A probabilidade do direito aparece nos documentos: o pedido médico, a tabela de prazos, os protocolos, os prints e a reclamação na ANS. O perigo de dano aparece no relatório do médico, que deve explicar o que acontece se o atendimento atrasar. Se você já pagou, guarde recibos e notas fiscais para pedir o reembolso.

O Código de Defesa do Consumidor também pode valer: a Lei 9.656/1998 (art. 35-G) manda aplicá-lo de forma subsidiária aos contratos de plano de saúde. Se a demora veio de uma recusa de cobertura, veja também o guia sobre plano de saúde que negou cirurgia, exame ou tratamento.

Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das provas. Se o prazo não foi descumprido, ou se o atendimento pedido está fora da cobertura, o pedido tende a não prosperar. Não há resultado garantido.